Trem da alegria na saúde pública em São Paulo

Trem da alegria na saúde pública em São Paulo

Segundo informações divulgadas pela própria Prefeitura de São Paulo, entre 70 e 80% dos leitos hospitalares da cidade ficarão sob tutela de entidades privadas nos próximos anos. Restam poucas unidades hospitalares das redes públicas em São Paulo sob administração direta das respectivas Secretarias de Saúde. Para se ter uma ideia, hoje, as OSS administram 37 hospitais e 38 ambulatórios da Secretaria Estadual de Saúde (SES). No município de São Paulo, são 11 OSS que administram 358 unidades de saúde, entre pronto-socorros, hospitais e unidades básicas de saúde. As que ainda permanecem seguindo aquele perfil administrativo (direto) se encontram sucateadas e pauperizadas ao extremo. O artigo é de João Paulo Cechinel Souza.

João Paulo Cechinel Souza

No último dia 18 de novembro, a grande mídia paulista trouxe com estardalhaço, elogios e felicitações diversas aos gestores de saúde da Prefeitura Municipal de São Paulo (PMSP) o anúncio da estratégia revolucionária na área: as parcerias público-privadas (PPPs) para construção e gerenciamento de unidades de saúde no município. Segundo informações divulgadas pela própria Prefeitura, entre 70 e 80% dos leitos hospitalares da cidade ficarão sob tutela de entidades privadas nos próximos anos. As PPPs ficarão oficialmente responsáveis pelo “fornecimento, instalação e manutenção de equipamentos médicos e de informática, mobiliário, além da prestação de serviços não assistenciais, como manutenção, esterilização, lavanderia, nutrição e dietética”, conforme podemos constatar no endereço eletrônico da PMSP. 

Na oportunidade de lançamento da “revolução gerencial” na saúde do município, o Secretário de Saúde, Januário Montone, declarou também que o gerenciamento das novas unidades poderá ficar tanto com as chamadas Organizações Sociais de Saúde (OSS) quanto com a própria Autarquia Hospitalar Municipal. Fossem outros os tempos e as pessoas encarregadas de levar adiante esse processo, poderíamos até vislumbrar um fundo de verdade em declarações como essa, mas, tendo em vista que as OSS (regulamentadas pela lei federal 9637/98 e, em São Paulo, pela lei complementar estadual 846/98 e pela lei municipal 14132/06) vêm avançando a passos largos junto às instituições anteriormente sob administração direta, não precisamos ter tantas dúvidas sobre como e por quem serão administradas aquelas unidades.

Com poucos pudores e muitos apoiadores, as OSS trazem em si a marca gerencial do governo paulista dos últimos anos – muito embora possamos encontrar, em seu séquito, indivíduos e governos de diferentes siglas e colorações partidárias, dos mais ferrenhos apoiadores aos mais contundentes opositores de Lula e Dilma. Restam poucas unidades hospitalares das redes públicas estadual e municipal em São Paulo sob administração direta das respectivas Secretarias de Saúde. Para se ter uma ideia, hoje, as OSS administram 37 hospitais e 38 ambulatórios da Secretaria Estadual de Saúde (SES). No município de São Paulo, são 11 OSS que administram 358 unidades de saúde, entre pronto-socorros, hospitais e unidades básicas de saúde. As que ainda permanecem seguindo aquele perfil administrativo (direto) se encontram sucateadas e pauperizadas ao extremo – e, ao que parece, não existe nenhuma intenção objetiva desses governos em modificar tal situação, como presenciamos, registramos e documentamos recentemente. 

Historicamente contra o estabelecimento de parcerias entre os três principais entes gerenciais (União-Estado-Município) do Sistema Único de Saúde (SUS), o governo paulista dificultou de forma enfática a ampliação da cobertura de atenção básica no Estado – que a nível federal recebe o nome de Estratégia de Saúde da Família (ESF). Enquanto no resto do país a ESF abrange quase 60% da população, no Estado mais populoso do país não chega a 30% (mais precisamente, 28%). Em lugar da ESF, cujo objetivo primordial é a assistência primária à população, incluindo em grande parte estratégias de prevenção de problemas de saúde, foram criadas as unidades de Atendimento Médico Ambulatorial (AMAs). Tais unidades, de forma direta e clara, tiveram sua criação baseada na alta demanda populacional por atendimentos de menor complexidade tecnológica, sem necessidade de internação – ou seja, seriam, na verdade, unidades de Pronto-Atendimento (PAs). Seria louvável a iniciativa, caso não tivesse servido também de mote governamental para dificultar a implementação da ESF no Estado de São Paulo. As práticas preventivas, um dos pilares das ações da ESF, foram deixadas de lado. Cabe ressaltar que são justamente essas práticas que se propõe, em última instância, à diminuição do afluxo de pacientes aos PAs – ou, no caso de São Paulo, às AMAs. 

As filas incomensuráveis e a demora eterna por atendimento médico em pronto-socorros e PAs são basicamente causadas pela medieval inadimplência governamental brasileira no tangente às medidas de prevenção de problemas de saúde. Quando iniciativas contrárias são tentadas, como é o caso da ESF, infelizmente, alguns gerentes da área da saúde se incumbem de derrotá-las na base, antes mesmo de principiarem. Derrotam, em nome do poder e do dinheiro, um projeto audaz que visa estabelecer condições mínimas de saúde para que a população sob sua tutela consiga melhorar sua qualidade de vida social e laboral – e, o que é melhor, com poucos gastos e bons resultados a curto, médio e longo prazos.

Apregoam os defensores das OSS que os gastos públicos com a saúde devem ser reduzidos e tornados mais “efetivos”, com uma gerência “moderna”. Ao menos em São Paulo não é bem isso o que vem acontecendo – não houve qualquer redução nos gastos públicos no setor ou mesmo melhoria no uso das verbas. Vendem aquela ideia por acreditarem ser alto o valor gasto pelos gestores públicos na área da saúde. Por essas latitudes, pelo menos, os gastos foram tão escassos que se fez necessário incluir na pasta da SES os valores despendidos pelo Programa Viva Leite, por exemplo, que objetiva a complementação alimentar para crianças e idosos de baixa renda. Isso para que se pudesse chegar próximo ao valor estipulado pela Emenda Constitucional 29, de 12% do PIB estadual gasto na área da saúde. Entretanto, nem a tal Emenda nem ninguém explica ou justifica a iniciativa do Governo do Estado de São Paulo de utilizar parte dos recursos da pasta no mercado especulativo de capitais.

Com tantos desmandos na Saúde Pública paulista, as OSS se tornaram verdadeiros oásis para aqueles que ocupam altos cargos gerenciais e vêm maculando alguns dos princípios e diretrizes fundamentais do SUS. A hierarquização dos atendimentos prestados (ou seja, o escalonamento de ações encadeadas entre as unidades de saúde, dependendo da complexidade de cada caso) tornou-se amplamente comprometida, pois cada OSS é independente e autônoma em relação às demais prestadoras de serviço e termina por não se comprometer com o atendimento oferecido em outra unidade de saúde – quando o faz, remete o paciente a unidades de saúde de difícil acesso, obrigando-o a percorrer grandes distâncias para poder continuar seu atendimento. A integralidade no atendimento também diminuiu sobremaneira com a disseminação desta forma gerencial no âmbito do SUS, pois as OSS têm por objetivo apenas atingir as metas contratuais estabelecidas, sem necessariamente interrelacionar as ações em saúde necessárias para se garantir um bem-estar social mais amplo. 

Passou-se a fragmentar ainda mais o paciente/usuário, fazendo o atendimento à saúde se assemelhar a uma linha de montagem de autopeças, onde cada funcionário se responsabiliza única e exclusivamente por sua subárea, deixando de haver o necessário diálogo entre as “partes” – quando isso acontece, sua efetivação depende mais da consciência do corpo de funcionários do que da “política da empresa”.

Afora isso tudo, as OSS têm a seu favor o fato de serem escolhidas para gerenciar contratos milionários sem um mínimo de transparência, sem ao menos uma licitação pública. Em geral, mantêm em seu corpo clínico e funcional indivíduos com contratos de trabalho precarizados, mas com um salário em torno de 30% maior do que aqueles contratados pela administração direta, embora ocupantes do mesmo cargo e com a mesma carga de trabalho. Assim, mesmo se contrapondo à legislação brasileira, conseguem fazer com que seus funcionários não reivindiquem muitas melhorias nem façam coro a eventuais reclamações, já que as demissões sumárias e as realocações para trabalhar em locais mais distantes passaram a ser fantasmas constantes em suas vidas.

Dentre os serviços prestados pelas OSS não se encontram aqueles chamados de “alta complexidade tecnológica”, como sessões de hemodiálise e transplantes de órgãos, por exemplo. Isso porque esses procedimentos consomem boa parte dos recursos sob sua gerência e poderiam comprometer os contratos estabelecidos com as respectivas Secretarias de Saúde, que visam sobretudo a redução dos custos inerentes aos atendimentos prestados à população. O resultado óbvio se vê na prática e no dia-a-dia: aquilo que já era difícil conseguir tornou-se praticamente impossível nos dias de hoje na Grande São Paulo. 

Na PMSP já existe um órgão específico para o monitoramento e avaliação das OSS – o Núcleo Técnico de Contratação de Serviços em Saúde. O problema é que ele não funciona. Segundo uma auditoria técnica realizada pelo Tribunal de Contas do Município (TCM), relatado pelo periódico O Estado de São Paulo no dia 18 de novembro deste ano, o trabalho do órgão é “falho e ineficiente, uma vez que as prestações de contas das contratadas foram aprovadas contendo erros e inconsistências nos dados”. Além disso, os auditores constataram a inexistência de uma conta corrente específica para as movimentações dos valores relativos às OSS, o que, segundo o relatório, “inviabiliza a transparência e o controle da movimentação financeira das entidades”.

A licitude das transações efetuadas pela Secretaria Municipal de Saúde também fica comprometida quando nos deparamos com o repasse de R$ 47,5 milhões para a empresa Instituto de Atenção Básica e Avançada em Saúde (IABAS), co-propriedade do ex-diretor adjunto daquela Secretaria, Ailton de Lima Ribeiro, contratada para prestar assistência odontológica na capital paulista por um período de três anos. Ribeiro ocupa o cargo de diretor de gestão em saúde pública do IABAS e esteve envolvido em investigações sobre Máfia do Sangue dentro do Ministério da Saúde (onde ocupou os cargos de subsecretário de Assuntos Administrativos, entre 1997 e 2003, e de gerente de Gestão Administrativa da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, de 2003 a 2004) e na Operação Parasitas, realizada pela Polícia Civil de São Paulo para desmantelar um grupo de empresas que fraudava e superfaturava contratos na área de saúde dentro da PMSP. 

Em março de 2009, Ribeiro foi intimado pelo TCM para se manifestar sobre irregularidades apontadas em 14 contratos firmados com OSS para a gestão de hospitais e ambulatórios, quando ele era secretário-adjunto de Saúde na capital paulista. Ailton Ribeiro também foi superintendente-executivo do Hospital Regional de Santa Maria, no Distrito Federal (DF), durante a gestão de José Roberto Arruda. A administração do governador cassado firmou um contrato, sem licitação, no valor de 222 milhões de reais, com a entidade Organização Real Sociedade Espanhola de Beneficência (uma OSS) para assumir a gestão do hospital. O Ministério Público do DF contestou essa parceria, por haver fortes indícios de envolvimento da entidade no pagamento de propinas e doações irregulares à campanha de Arruda em 2006. 

Chama a atenção ainda a “quarteirização” dos serviços gerenciais no âmbito da PMSP – a Organização da Sociedade Civil de Interesse Público (OSCIP) Via Pública, contratada como as demais – sem licitação, subcontratou a empresa espanhola Gesaworld S.A. para lhe prestar consultoria na área de saúde. O interessante é que no endereço eletrônico da empresa sediada em Barcelona (www.gesaworld.com) podemos encontrar a própria PMSP listada entre seus clientes famosos – e não a OSCIP que lhe garantiu o pagamento de aproximadamente R$ 1,5 milhão por um ano de contrato. 

Não fossem os profundos ferimentos à Constituição Federal, que no seu artigo 199 reza de forma indubitável que “as instituições privadas poderão participar apenas de forma complementar do Sistema Único de Saúde” e que “é vedada a participação direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assistência à saúde no País”, poderíamos ater nosso debate à falta de transparência nas contas públicas referentes às OSS e aos precários contratos trabalhistas por elas instituídos. 

De forma lamentável, constatamos que aquilo que era pra ser complementar se tornou fundamental e o que era pra ser vetado virou prática corrente no gerenciamento do setor Saúde em São Paulo – Estado e Município. A prevenção ficou démodée e foi ultrapassada pela medicalização institucionalizada.

Não cabe outro posicionamento nesse momento histórico além de reiterarmos as reivindicações de diversos movimentos populares e sindicais, que vêm se colocando formalmente contra as OSS e requerem a imediata revogação das leis vigentes sobre o tema. Não foi realizado antes, mas precisa ser feito agora – e rápido, sob pena de vermos o pouco que nos resta deixar de existir em breve.

(*) João Paulo Cechinel Souza é médico especialista em Clínica Médica, residente em Infectologia no Instituto de Infectologia Emílio Ribas (São Paulo) e colaborador da Carta Maior

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