Projeto “Voluntariado e diálogos positivos – inclusão social, geração de renda e cidadania das PVHA”

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Projeto “Voluntariado e diálogos positivos – inclusão social, geração de renda e cidadania das PVHA”

LEVANTAMENTO SÓCIO-ECONÔMICO

DADOS

Gênero: Masculino (   )  Feminino  (   ) Transexual Masculino (   ) Transexual Feminino (   )  Travesti  (   )

Orientação Sexual: Heterossexual (   )  Gay(   )  Bissexual (   )Lésbica(  )

Idade: _____________  Local de Residência:_____________________

Cor:  Negra( )          Branca(  )     Parda(  )      Amarela(  )

Estado Civil: Solteiro (a) (   )  Casado (a) (   )  União estável (  ) Separado (a) (   ) Viúvo (a) (   )      Outros:____________

ESCOLARIDADE

- Nível:  Fundamental(   )      Médio(   )     Superior(   )      Pós- graduação(   ) 

CONDIÇÕES DE SAÚDE

- Você usa o Sistema Único de Saúde (SUS)?      Sim (    )  Não (    )

- Você usa o Sistema de Saúde Privada? Sim (   )  Não (    )

- Usa o SUS:  Integralmente (    )   Pegar Medicamentos (   )  

- Tempo de Diagnóstico:  menos de 01 ano (   )    de 01 a 05 (   )  mais de 5 anos (  ) 

- Tempo Tratamento Antiretroviral: menos de 01 ano (   )    de 01 a 05 (   ) mais de 5 anos (  )

- Conhece sua Terapia ?     Sim (   )  Não (   )

- Você tem uma boa aceitação ao tratamento?    Sim (   )  Não (   )

- Sua adesão é:  ótima(   )     boa(   )     regular(   )     irregular(   )        péssima (   )

- Você já fez mudança no esquema terapêutico (tratamento)?    Sim (   )  Não (   )

- Qual foi o motivo? Falha terapêutica(    )   Efeitos Colaterais( )

  Intolerância Medicamentosa ( )  Outros:______________

- Como é o seu acompanhamento para o HIV/Aids:  não iniciou (   )     regular  (   )  

de vez em quando  (   ) quando precisa  (   )       nunca procura  (   )

- Você tem Lipodistrofia? Onde:  Face ( )   Abdômen (  )  Nádegas (  )   Costas  (    )

Braços/Pernas( )   Cintura (    ) Seios (    )   Giba (    )    Pescoço (     ) outros:__________

VULNERABILIDADES POTENCIAIS

- Você leva uma vida sedentária?  Sim (   )  Não (   )

- Você já sofreu ou sofre violência?     Sim (   )  Não (   )  Se sim qual: Física(   ) Familiar  (    )

Institucional  (    )  Psicológica (   )

- Você faz uso de preservativo?   Sim (   )  Não (   )  As vezes (   ) Nunca (     )

- Você possui dependência química?   Sim (   )  Não (   ) Se sim, quais? Àlcool(   )   Fumo(   )   Drogas(   )  Crack(   ) Quais:____________

- Você possui alguma deficiência aparente?  Sim (   )  Não (   )

Se sim, qual?    Motora (   )   Visual (   )   Auditiva (   )  outras:_____________

- Você adquiriu esta deficiência antes ou depois do HIV?  Antes (   )  Depois (   )

- Quem tem conhecimento da sua sorologia?

Família(    )   Cônjuge / Companheiro (a)(   )   Amigos(   )   Trabalho(   )   Escola(   ) 

Vizinhos( ) Outros:___________ 

- Você possui algum tipo de apoio emocional ?     Sim (   )  Não (   )

- De quem? Família(   )   Cônjuge / Companheiro (a)(   )  Amigos(   )   Outros:________

ATIVIDADE LABORAL E SITUAÇÃO TRABALHISTA

- Você trabalha?  Sim (  )  Não (   )

- Na sua residência quantas pessoas trabalham?  01 pessoa (   )    02 pessoas (   )

  03 pessoas  (  ) 04 pessoas (   )   mais de 04 pessoas (   )

- Tipo de renda:  Assalariado (   )  Aposentado (   )   Auxílio doença (   ) Pensionista (    )

Vive de Renda  (   )  Benefício Assistencial (   )  Dependente (   ) Outros:_____________

- Setor:   Formal(   )   Informal(   )   Funcionalismo Público(   )   Outros:______________

- Total da renda da sua residência: menos de ½ salário mínimo (   ) de ½ a 01 salário (   )

de 01 a  03 salários(    ) acima de 03 salários(    )

APOIO DA SEGURIDADE SOCIAL

- Você possui dependentes?Sim (   ) Não(   )Se sim quantos: 01 (   ) 02 (   ) acima de 03(   ) 

- Menor de idade? Sim (   )  Não (   )Se sim quantos:01(   ) 02(   ) Acima de 03(   )

- Idoso?    Sim (   )  Não (   ) Se sim quantos:   01(   )    02(   )    acima de 03(   )  

- Pessoa com deficiência?Sim (   ) Não (   ) Se sim quantos: 01(   )  02(   )  acima de 03(  )     

- Na sua família existem outras Pessoas vivendo com HIV/AIDS? Sim (   )  Não (   )

- Se sim quantos:    01(   )    02 (   )     03 (   )    04 (   )    mais de 04 (   )

- Quais destes benefícios você recebe? INSS (    )  Bolsa Família (   )  

Bolsa Escola (  ) Cesta Básica (   ) Outros:___________

GASTOS E DESPESAS

Fixos:  Aluguel (   )   Água (   )  Energia  (   ) Telefone(  )  Alimentação (   )   Educação (   ) outros:________________

Variáveis: Saúde ( )   Medicamentos (  ) Transporte (   ) Lazer (   )    Outros: __________ 

SITUAÇÃO DE MORADIA

- Onde você reside, sua moradia é:

Própria(  )  Alugada(  )  Cedida(  )  Familiar(  )  Casa de Apoio(  )  Situação de rua(  )

Outros:____________

- Tempo de residência:  menos de 01 ano (   )  de 01 a 05 anos (   )  Acima de 5 anos (   ) 

- Sua residência fica em área:  Urbana (    )    Rural (   ) Risco (   )

- O tipo de construção da sua residência: Alvenaria ( ) Madeira (  ) Mista ( ) Outros:___________

- Quantos cômodos tem sua residência?   01 cômodo (   ) de 02 a 03 (   ) de 04 a 07 (   )  mais de 7(   )

- Água:  Encanada(  )   Poço(   )   Rio(   ) Nascente(   ) Clandestina(   ) outros:__________

  

* Fonte: adaptado da Ficha Sociométrica do Espaço Girassol / SP aplicada a RNP+Brasil