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QUEM FOR PVHA E QUEIRA PARTICIPAR
É Só Preencher e me devolver por email , no Rio o Grupo Pela Vidda está coordenando.
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Projeto “Voluntariado e diálogos positivos – inclusão social, geração de renda e cidadania das PVHA”
LEVANTAMENTO SÓCIO-ECONÔMICO
DADOS
Gênero: Masculino ( ) Feminino ( ) Transexual Masculino ( ) Transexual Feminino ( ) Travesti ( )
Orientação Sexual: Heterossexual ( ) Gay( ) Bissexual ( )Lésbica( )
Idade: _____________ Local de Residência:___________________
Cor: Negra( ) Branca( ) Parda( ) Amarela( )
Estado Civil: Solteiro (a) ( ) Casado (a) ( ) União estável ( ) Separado (a) ( ) Viúvo (a) ( ) Outros:____________
ESCOLARIDADE
- Nível: Fundamental( ) Médio( ) Superior( ) Pós- graduação( )
CONDIÇÕES DE SAÚDE
- Você usa o Sistema Único de Saúde (SUS)? Sim ( ) Não ( )
- Você usa o Sistema de Saúde Privada? Sim ( ) Não ( )
- Usa o SUS: Integralmente ( ) Pegar Medicamentos ( )
- Tempo de Diagnóstico: menos de 01 ano ( ) de 01 a 05 ( ) mais de 5 anos ( )
- Tempo Tratamento Antiretroviral: menos de 01 ano ( ) de 01 a 05 ( ) mais de 5 anos ( )
- Conhece sua Terapia ? Sim ( ) Não ( )
- Você tem uma boa aceitação ao tratamento? Sim ( ) Não ( )
- Sua adesão é: ótima( ) boa( ) regular( ) irregular( ) péssima ( )
- Você já fez mudança no esquema terapêutico (tratamento)? Sim ( ) Não ( )
- Qual foi o motivo? Falha terapêutica( ) Efeitos Colaterais( )
Intolerância Medicamentosa ( ) Outros:______________
- Como é o seu acompanhamento para o HIV/Aids: não iniciou ( ) regular ( )
de vez em quando ( ) quando precisa ( ) nunca procura ( )
- Você tem Lipodistrofia? Onde: Face ( ) Abdômen ( ) Nádegas ( ) Costas ( )
Braços/Pernas( ) Cintura ( ) Seios ( ) Giba ( ) Pescoço ( ) outros:__________
VULNERABILIDADES POTENCIAIS
- Você leva uma vida sedentária? Sim ( ) Não ( )
- Você já sofreu ou sofre violência? Sim ( ) Não ( ) Se sim qual: Física( ) Familiar ( )
Institucional ( ) Psicológica ( )
- Você faz uso de preservativo? Sim ( ) Não ( ) As vezes ( ) Nunca ( )
- Você possui dependência química? Sim ( ) Não ( ) Se sim, quais? Àlcool( ) Fumo( ) Drogas( ) Crack( ) Quais:____________
- Você possui alguma deficiência aparente? Sim ( ) Não ( )
Se sim, qual? Motora ( ) Visual ( ) Auditiva ( ) outras:_____________
- Você adquiriu esta deficiência antes ou depois do HIV? Antes ( ) Depois ( )
- Quem tem conhecimento da sua sorologia?
Família( ) Cônjuge / Companheiro (a)( ) Amigos( ) Trabalho( ) Escola( )
Vizinhos( ) Outros:___________
- Você possui algum tipo de apoio emocional ? Sim ( ) Não ( )
- De quem? Família( ) Cônjuge / Companheiro (a)( ) Amigos( ) Outros:________
ATIVIDADE LABORAL E SITUAÇÃO TRABALHISTA
- Você trabalha? Sim ( ) Não ( )
- Na sua residência quantas pessoas trabalham? 01 pessoa ( ) 02 pessoas ( )
03 pessoas ( ) 04 pessoas ( ) mais de 04 pessoas ( )
- Tipo de renda: Assalariado ( ) Aposentado ( ) Auxílio doença ( ) Pensionista ( )
Vive de Renda ( ) Benefício Assistencial ( ) Dependente ( ) Outros:_____________
- Setor: Formal( ) Informal( ) Funcionalismo Público( ) Outros:______________
- Total da renda da sua residência: menos de ½ salário mínimo ( ) de ½ a 01 salário ( )
de 01 a 03 salários( ) acima de 03 salários( )
APOIO DA SEGURIDADE SOCIAL
- Você possui dependentes?Sim ( ) Não( )Se sim quantos: 01 ( ) 02 ( ) acima de 03( )
- Menor de idade? Sim ( ) Não ( )Se sim quantos:01( ) 02( ) Acima de 03( )
- Idoso? Sim ( ) Não ( ) Se sim quantos: 01( ) 02( ) acima de 03( )
- Pessoa com deficiência?Sim ( ) Não ( ) Se sim quantos: 01( ) 02( ) acima de 03( )
- Na sua família existem outras Pessoas vivendo com HIV/AIDS? Sim ( ) Não ( )
- Se sim quantos: 01( ) 02 ( ) 03 ( ) 04 ( ) mais de 04 ( )
- Quais destes benefícios você recebe? INSS ( ) Bolsa Família ( )
Bolsa Escola ( ) Cesta Básica ( ) Outros:___________
GASTOS E DESPESAS
Fixos: Aluguel ( ) Água ( ) Energia ( ) Telefone( ) Alimentação ( ) Educação ( ) outros:________________
Variáveis: Saúde ( ) Medicamentos ( ) Transporte ( ) Lazer ( ) Outros: __________
SITUAÇÃO DE MORADIA
- Onde você reside, sua moradia é:
Própria( ) Alugada( ) Cedida( ) Familiar( ) Casa de Apoio( ) Situação de rua( )
Outros:____________
- Tempo de residência: menos de 01 ano ( ) de 01 a 05 anos ( ) Acima de 5 anos ( )
- Sua residência fica em área: Urbana ( ) Rural ( ) Risco ( )
- O tipo de construção da sua residência: Alvenaria ( ) Madeira ( ) Mista ( ) Outros:___________
- Quantos cômodos tem sua residência? 01 cômodo ( ) de 02 a 03 ( ) de 04 a 07 ( ) mais de 7( )
- Água: Encanada( ) Poço( ) Rio( ) Nascente( ) Clandestina( ) outros:__________
* Fonte: adaptado da Ficha Sociométrica do Espaço Girassol / SP aplicada a RNP+Brasil
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