Sobre el PrEP y los HSH

Muy estimados y estimadas, en referencia a la reciente discusión sobre el PrEP, quiénes nos encontramos comprometidos en el activismo por la prevención del VIH en poblaciones de hombres gay, bisexuales y otros hombres que tienen sexo con hombres, como es el caso de la Fundación Ecuatoriana Equidad, estamos convencidos que tanto la ciencia como las comunidades debemos abogar por todas las formas de prevención que sean posibles de tal manera que con por así decirlo “todas las formas de lucha” en algún momento de nuestras historias podamos detener el avance de la epidemia y en particular el número de nuevas infecciones como se ha propuesto en la última Reunión especial de las Naciones Unidas sobre el sida. Es por eso que como Fundación y activistas por la prevención nos suscribimos  a lo expresado en el siguiente documento de posicionamiento que lo pongo a consideración de todos y todas ustedes, con el ánimo de promover una discusión razonable, desprejuiciada y objetiva sobre lo que en materia de PrEP se refiere. Creemos a que este punto de la epidemia, requerimos más aliados que sumen sus fuerzas con relación a las nuevas posibles propuestas de prevención que de aquellos que hacen apología del miedo e inseguridad para provocar reacciones encontradas para imponer barreras a la prevención del VIH en HSH.

 

Saludos,

Orlando Montoya Herrera

Director Ejecutivo

Fundación Ecuatoriana Equidad

 

La caja de herramientas de prevención para VIH:
¿Se habrá convertido en “Caja de Pandora”?

La 6^ta Conferencia sobre Patogénesis, Tratamiento y Prevención del VIH (IAS 2011) organizada por la Sociedad Internacional de SIDA entre el 17 y 20 de Julio en Roma, ha sido el marco para presentar los resultados y celebrar el éxito de tres investigaciones que han dado contribuciones importantes y nuevas esperanzas respecto a la prevención de la infección con el VIH. 

El primero de estos estudios, que ya había anunciado resultados en mayo de este año, es el denominado “HPTN 052”, un estudio patrocinado por la Red de Ensayos Clínicos de Prevención (HPTN por sus siglas en inglés) y financiado por los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos, que enroló 1,763 parejas serodiscordantes (donde uno de los miembros es VIH positivo y el otro es VIH negativo) demostró que el tratamiento temprano de la pareja infectada puede reducir la tasa de infección hasta en un 96%.  Este estudio multicéntrico se llevó a cabo en Botsuana, Kenia, Malawi, Sudáfrica, Zimbabue, Brasil, India, Tailandia y los Estados Unidos.

Los otros dos son estudios diseñados con el enfoque de profilaxis pre-exposición (PrEP), que es el uso de antiretrovirales (ARV) para el tratamiento de la infección por VIH en personas no infectadas con el virus para prevenir la infección.  Uno de ellos es TDF2, un estudio patrocinado y financiado por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC por sus siglas en inglés) que demostró que el uso diario, una vez al día, de FTC/TDF, comercialmente conocido como Truvada®, por vía oral, redujo el riesgo de adquisición de VIH en 63% en un grupo de 1,219 mujeres, sexualmente activas de Botsuana. 

La otra investigación, “Partners PrEP” (Compañeros en PrEP sería la traducción al castellano), patrocinada por la Universidad de Washington y financiada por la Fundación Bill & Melinda Gates, enroló 4,758 parejas serodiscordantes en Kenia y Uganda, y asignó aleatoriamente a la pareja que era VIH negativa a uno de los tres brazos del estudio: un grupo de los no infectados tomó tenofovir (un componente de Truvada), otro grupo tomó Truvada y otro grupo placebo por vía oral, diariamente, una vez al día. La investigación demostró que aquéllos que recibieron tenofovir tuvieron en promedio 62% menos infecciones, y los que recibieron Truvada tuvieron en promedio 73% menos infecciones que los que fueron asignados al grupo de placebo.  En los tres estudios, los participantes recibieron las estrategias probadas de prevención como son condones y consejería de reducción de riesgo, entre otros.

Estos nuevos resultados cambian dramáticamente el panorama de la prevención del VIH.  En la sesión, “Controlando la Epidemia” en la conferencia de IAS, Sheena McCormack del Consejo de Investigaciones Médicas de Sudáfrica, presentó un diapositiva que resume el nuevo abanico de intervenciones clínicas para la prevención dando mayores “herramientas” para las estrategias combinadas.

Estos resultados presentan la eficacia promedio en cada una de las investigaciones, eficacia que está afectada por los niveles de adherencia a la medicación de estudio que los voluntarios tuvieron durante su participación en los mismos.

Sin embargo, lejos de celebrar estas nuevas herramientas y resultados tan prometedores para la prevención del VIH, las mismas se han convertido en objeto de una discusión que ha polarizado diversas opiniones.  A raíz de la publicación de la columna de Regan Hofmann, Directora en Jefe de la revista POZ http://blogs.poz.com/regan/archives/2011/07/not_drinking_the_pre.html, y traducida en partes por la Red Hispana de Personas Viviendo con VIH, muchos activistas han levantado su voz de preocupación respecto a la competencia de prioridades frente al uso de ARV para la prevención o el tratamiento en momentos en que los recursos son escasos y la accesibilidad a los mismos se torna complicada especialmente en el Sur. 

Creemos que es importante compartir algunas otras opiniones que se han planteado frente a algunos de los argumentos esgrimidos en la columna en mención (Refs.: David Evans, Project Inform, San Francisco, California, http://blogs.poz.com/davidevans/2011/07/prep_welcome_back_to.html; An open letter from HIV+ prevention advocates on pre-exposure prophylaxis (PrEP) and gay and bisexual men,http://www.avac.org/ht/display/ContentDetails/i/35914/pid/28024; Red Hispana de Personas Viviendo con VIH y el Informe Mundial del Foro Global de HSH: Acceso servicios de prevención de VIH y actitudes sobre estrategias emergentes http://www.msmgf.org/files/msmgf//Publications/prevention_sp.pdf).

1.      Las 11 investigaciones sobre PrEP, que se han llevado a cabo hasta el momento han sido iniciadas por investigadores independientes, mayormente asociados a universidades, y financiadas por instituciones gubernamentales (los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos) y/o fundaciones (Bill & Melinda Gates).  Las compañías farmacéuticas sólo proporcionan la medicación de estudio.  Las compañías farmacéuticas no han tenido ningún tipo de injerencia financiera, en el diseño del estudio o análisis de los resultados de estos estudios. 

2.      La PrEP diaria es una estrategia más de prevención efectiva que funciona en hombres y mujeres heterosexuales, y hombres gay y mujeres transexuales, y que puede usarse en combinación con otras medidas preventivas para incrementar la protección del individuo.  La PrEP no es una estrategia que necesariamente funcionará para todos, y tampoco es una estrategia para toda la vida.  Las personas pueden decidir cuándo la inician o dejan de tomarla dependiendo de la propia evaluación de su exposición al riesgo.  El gran avance que la investigación ha logrado desde el estudio iPrEx hasta Partners PrEP es que en la actualidad existe una nueva alternativa de prevención para quienes así lo decidan.  En el informe del MSM Global Forum (MSMGF) sobre acceso de servicios de prevención del VIH para HSH publicado recientemente (http://www.msmgf.org/files/msmgf//Publications/prevention_sp.pdf) se indica “...la PrEP es la primera intervención biomédica para la prevención del VIH que ha demostrado eficacia para reducir los riesgos del VIH entre los HSH. Por lo tanto, se la ha recibido con gran interés y entusiasmo. A medida que los ensayos de eficacia de la PrEP se implementan en varias partes del mundo, resulta importante examinar las actitudes respecto a las tecnologías de prevención emergentes entre los HSH en el contexto de la falta de acceso actual a los servicios de prevención del VIH básicos y comprobados. Debemos asegurarnos de que los HSH tengan un lugar significativo en el diálogo sobre cómo determinar el futuro de la prevención del VIH para comprender el potencial de las intervenciones de prevención existentes y emergentes en su totalidad…"

3.      El tratamiento de las personas que viven con VIH es una obligación moral.  Ofrecer tratamiento a toda persona VIH + que lo necesita puede tener un impacto mayor sobre la epidemia a nivel poblacional, contribuyendo a bajar la carga viral comunitaria. 

4.      La PrEP y el tratamiento como prevención no son estrategias competitivas sino complementarias.

5.      En los Estados Unidos, un conjunto de organizaciones de personas gays y bisexuales viviendo con VIH, basados en la premisa que las personas VIH + juegan un rol único y esencial en el esfuerzo para detener de la epidemia, ha escrito un manifiesto apoyando la estrategia de PrEP (http://www.avac.org/ht/display/ContentDetails/i/35914/pid/28024).

6.      La preocupación planteada de la existencia de 27.3 millones de personas viviendo con VIH que requieren tratamiento y que aún no lo tienen y de cómo se conseguirán los recursos para proporcionar ARV para PrEP  es legítima y es una discusión que tiene que darse y no será fácil, nunca lo es; pero esto no invalida a la PrEP como estrategia preventiva, y este argumento no puede ser el pretexto para promover divisionismo y la confrontación entre las personas VIH + contra las personas VIH negativas.

7.      La preocupación de que la efectividad de la PrEP depende de la adherencia a la medicación es real, pero toda estrategia preventiva que dependa del comportamiento humano lo es, inclusive el uso de condones.

8.      Uno de los argumentos más controvertidos de la columna es aquél que ha sido resaltado en la traducción que hace la Red Hispana como: “...la PrEP es un juguete sexual con fines de lucro para los occidentales ricos, disfrazado de [estrategia de] reducción de daños, y una herramienta de prevención para las personas marginadas en situación de riesgo para VIH”.  David Evans responde al mismo haciendo una referencia a los oscuros días de la epidemia, la época de las “víctimas inocentes”.  Este enunciado, sea adrede o involuntario, implica, a criterio de la autora, que existen personas que merecen esta intervención (los hombres gay blancos que paran en las discotecas) más que otras (http://blogs.poz.com/davidevans/2011/07/prep_welcome_back_to.html).  Nick Literski, quien es la primera persona en responder a esta editorial menciona, “...encuentro esta editorial...insultante.  Yo no soy un ‘occidental rico’, y no uso la PrEP como un juguete sexual.  Como un hombre VIH negativo en una relación serodiscordante, uso PrEP como parte de una estrategia de prevención con supervisión de mi médico...” (http://blogs.poz.com/regan/archives/2011/07/not_drinking_the_pre.html). 

9.      Fabian Betancurt, haciendo alusión a la traducción hecha por la Red Hispana hace un planteamiento sensato, “...No creo entonces que este [la PrEP] sea un motivo para pensar en que se incrementaría la discriminación ni la medicalización de las orientaciones sexuales, ni a las poblaciones vulnerables; al contrario, me parece que este es sólo un sofisma de distracción para dejar de pensar en lo realmente importante, es decir en el acceso universal a los ARVS ¿qué importa si es Pre o Post la exposición, qué importa si se trabaja sexualmente o no, qué importa si se es trans, hetero, bi o pansexual? ¿No es acaso nuestra función como activistas y personas trabajando en torno al VIH luchar por la inclusión y accesibilidad para todos y todas? 

La PrEP no es la solución mágica a la epidemia del VIH/SIDA –ningún método de prevención lo es.  Hay que asegurarse que exista disponibilidad de una combinación de posibilidades (abstinencia, condones, sexo seguro, PrEP, tratamiento de las personas viviendo con VIH, microbicidas, circuncisión, etc.) para que las personas puedan elegir cómo mantenerse libres de VIH y los activistas debemos buscar comprometer las voluntades políticas para que esta alternativas de prevención estén a disposición de las personas que las necesiten.